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161 2025-01-20 15:00:12 作者：索福達
造成2死2傷！揚州江都區“9·4”一般中毒事故報告公布
日前，揚州市江都區政府公布《揚州神舟汽車內飾件有限公司“9·4”一般中毒事故調查報告》。
報告顯示：2024年9月4日20時40分許，位于揚州市江都區小紀鎮的揚州神舟汽車內飾件有限公司發生一起中毒事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經濟損失約400萬元。
該事故調查報告全文如下——
揚州神舟汽車內飾件有限公司“9·4”一般中毒事故調查報告
一、事故基本情況
（一）事故發生單位
公司概況：神舟公司主要從事汽車零部件及配件制造、銷售等。神舟公司六車間A棟內共有污水池3個、污水中轉池1個，其中事發污水中轉池（以下簡稱污水池）始建于2013年左右，為電泳線、噴漆線配套污水池，位于涂裝六車間A棟東南角，長約9米、寬約3.4米、深約2.2米。電泳線和噴漆線產生的含硫清洗劑廢水和水性漆污水排入污水池，使用一段時間后池內污泥淤積，神舟公司每年需安排清污作業。調查中發現，神舟公司2022年年產駕駛室6萬臺、覆蓋件1萬套、新能源電動車車架車身1萬臺套生產線改造項目為技改項目，相關污水處理系統連接生產設備所產生的廢棄物較2007年環評報告新增LAS（陰離子表面活性劑），污水排出量增加32235.9t/a。
（二）事故相關人員情況
1、徐某民，男，37歲，神舟公司總經理，主要負責人。
2、劉某鵬，男，58歲，神舟公司副總經理，生產、安全負責人。
3、韓某兵，男，56歲，神舟公司原安全科科長，已免職。
4、徐某高，男，54歲，神舟公司原安全科副科長，已免職。
5、李某定，男，54歲，神舟公司原安全科科員，清污作業直接負責人。
6、何某寬，男，65歲，現場清污作業負責人（神舟公司外包工人），死者1。
7、胡某定，男，50歲，現場清污作業人員（神舟公司外包工人），死者2。
8、劉某鎖，男，71歲，現場清污作業人員（神舟公司外包工人），傷者1。
9、李某生，男，49歲，神舟公司工人，施救人員，傷者2。
（三）神舟公司安全管理情況
神舟公司董事長徐某（法定代表人），對公司全面工作負責，不負責具體業務工作。
總經理徐某民，履行主要負責人職責，對公司全面工作負責，安全生產第一責任人。
副總經理劉某鵬，協助總經理負責安全生產工作，分管安全科。
神舟公司內設安全科，原有科長韓某兵、副科長徐某高、科員李某定等共12人，安全科牽頭負責本公司安全生產各項工作。實際工作中臺賬資料管理、人員教育培訓由人力資源部門負責，經費支出、物資采購發放由財務采購部門負責。
（四）事故發生經過
2024年8月20日，神舟公司計劃對污水池污泥進行清理，工作由安全科李某定負責組織，因天氣炎熱，施工作業后延。
9月4日18時54分許，李某定安排附近村民何某寬、劉某鎖、胡某定、王某松、王某雙、袁某英、湯某粉、孫某松8人對六車間污水池進行清污作業。因在地面上操作不便，何某寬、劉某鎖下入池內沖洗污水池角落污泥，以便污水經潛水泵排出，胡某定、王某松、王某雙分別駕駛3輛拖拉機輪流轉運污泥，袁某英、湯某粉、孫某松負責在地面上操作潛水泵排污管將污泥打至拖拉機的拖斗里。
20時40分許，胡某定發現劉某鎖、何某寬在污水池中暈倒，大聲呼救并迅速進入污水池施救，也暈倒在池中。相鄰車間的神舟公司工人李某生聽到呼救后趕到事故現場，在進入池中施救過程中昏迷。
20時42分，現場員工向李某定報告情況并報警。
20時50分許，李某定到達事故現場，發現4人暈倒在污水池內，立即拿來工業電風扇對污水池進行吹風。
20時57分，120救護車到達現場，車間內另一名工人徐某明與現場其他員工共同將4人救出，并送至醫院治療。
22時30分許，何某寬因傷勢過重，搶救無效死亡。
9月6日7時19分許，胡某定因傷勢過重，搶救無效死亡。
（五）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故共造成2人死亡，2人受傷，直接經濟損失約400萬元。
1、何某寬，死者1，男，65歲，揚州江都人，神舟公司外包工人，污水池清污作業現場負責人。
2、胡某定，死者2，男，50歲，揚州江都人，神舟公司外包工人，污水池清污作業現場作業人員。
3、劉某鎖，傷者1，男，71歲，揚州江都人，神舟公司外包工人，污水池清污作業現場作業人員。
4、李某生，傷者2，男，49歲，黑龍江伊春人，神舟公司工人，現場施救人員。
二、事故應急處置和評估情況
（一）事故報告情況及響應情況
2024年9月4日20時42分左右，區110指揮中心接到報警稱小紀鎮宗村村神舟公司廠房發生人員中毒。市公安局江都分局及時與應急、衛健等部門和小紀鎮溝通信息，相關部門和屬地迅速啟動應急響應。
9月4日事故發生后，區應急管理局向區政府報告了事故情況，23時00分通過事故快報向市應急指揮中心報告了1人死亡、3人受傷的情況。2024年9月6日7時50分，區應急管理局根據事故情況變化，向市應急管理局續報，新增1人死亡。
（二）事故現場應急處置情況
2024年9月4日20時42分左右，區110指揮中心接報后，迅速調動小紀派出所、治安大隊、技術部門等警力，封鎖現場。
2024年9月4日21時左右，區應急管理局接報后，迅速組織執法人員趕赴現場進行調查，9月5日凌晨，根據區政府授權，牽頭成立事故調查組開展事故調查。
2024年9月4日23時左右，區衛健委接報后，迅速組織疾控中心技術人員攜帶檢測裝備趕赴現場進行現場檢測，9月5日出具《揚州神舟汽車內飾件有限公司污水池“9·4”中毒事故現場檢測報告》。
（三）醫療救治和善后情況
事故發生后，何某寬、胡某定經送醫搶救無效分別于9月4日、9月6日死亡，劉某鎖、李某生生命體征平穩，分別于9月27日、10月8日出院。
小紀鎮人民政府、神舟公司迅速做好事故傷亡人員家屬接待、安撫和賠償等工作。
（四）事故應急處置評估
事故發生后，現場工作人員雖及時報警處理，但現場救援人員未佩戴任何防護用品盲目施救，導致人員傷亡擴大的嚴重后果，應急處置存在嚴重過失。
區、鎮兩級政府，區應急、衛健、公安部門及時啟動應急響應，成立現場指揮部，調度救援力量，措施有力，保障到位，處置有效。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
污水池內混合廢水經靜置后反應產生硫化氫、氨氣等有毒有害氣體。現場清污作業人員未執行“先通風、再檢測、后作業”要求，何某寬、劉某鎖違反《工貿企業有限空間作業安全規定》（應急管理部13號令）規定進入污水池內進行清污，是導致事故發生的直接原因。
（二）事故相關檢驗檢測情況
2024年9月5日4時左右，經區疾病預防控制中心工作人員在距離污水池開口下方80cm處使用泵吸式氣體分析儀GASTIGER6000（FP0301）現場進行檢測（距事發時間約7.5小時，并經過機械通風后檢測），檢測結果顯示為：硫化氫：1.05ppm(1.59mg/m³)、氨氣：2.00ppm（1.52mg/m³）。
（三）事故間接原因
一是企業主要負責人安全意識淡薄，對有限空間作業風險認識不足，將有限空間清污作業外包給不具備安全生產能力的村民。主要負責人未履行《工貿企業有限空間作業安全規定》規定職責，對本公司安全管理體系和存在中毒和窒息等風險的有限空間作業需要主要負責人審批的規定不了解，也未書面委托其他人員進行審批。二是安全管理層層失守，神舟公司副總經理劉某鵬、安全科原科長韓某兵、原副科長徐某高、原科員李某定均未對照自身工作職責開展安全管理。對外包作業包而不管，作業前未對外包人員開展安全交底，忽視外包人員是否具有有限空間作業能力，現場未配備監護人員和應急物資。三是缺乏應急處置能力，神舟公司未對廠區內有限空間進行全面辨識、建立安全管理臺賬，未對作業人員開展有限空間專項教育培訓和應急預案演練，現場作業人員缺乏有限空間作業常識和能力，盲目施救導致事故擴大。
四、有關責任單位和人員存在的主要問題
（一）事故相關單位及人員存在的問題
1、神舟公司：安全生產標準化體系與實際管理“兩張皮”。未按規定組織安全風險辨識，未如實申報較大以上風險，未建立有限空間管理制度和臺賬，未執行有限空間作業審批制度和“先通風、再檢測、后作業”要求，現場未配備監護人員，未采購發放適用本公司有限空間風險的勞動防護裝備。對外包作業包而不管，將有限空間清污作業外包給不具備安全能力的村民，未進行安全技術交底、未開展有限空間專項預案演練、未對外包員工開展專門的有限空間作業安全教育培訓。
2、徐某民：未嚴格履行主要負責人法定職責。履行有限空間作業管理和審批職責不到位，未規范組織制定并實施本公司安全生產規章制度和操作規程、教育和培訓計劃及生產安全事故應急救援預案。
3、劉某鵬：未嚴格履行安全生產管理人員法定職責，督促本公司各部門、各級管理人員履行安全生產職責不到位，對在公司范圍內作業的承包單位安全生產資質、條件監督檢查不到位，未規范組織或者參與本公司安全生產教育和培訓、應急救援演練、安全風險辨識評估，檢查本公司的安全生產狀況不到位，未及時排查生產安全事故隱患，未制止和糾正違反操作規程的行為。
4、韓某兵：未充分了解自身崗位工作職責，對本公司安全生產現狀不熟悉、不了解，身為安全科科長卻僅負責對外銜接和檢查接待，對自身崗位職權分離、名不副實的情況未提出有效意見，直接導致神舟公司內部安全管理脫節，有限空間作業失控漏管。
5、李某定：安全意識淡薄，對有限空間作業風險認識不足，未對外包人員是否具有有限空間作業能力進行確認，盲目組織作業人員開展清污作業，對外包作業包而不管，事發當天脫崗缺位，未做任何安全技術交底和防護措施準備，直至事故發生后才到達現場。
6、何某寬：安全意識淡薄，缺乏有限空間作業常識和能力，在沒有有限空間作業審批、現場監護人員脫崗、勞動防護和應急救援物資缺失的情況下盲目組織作業人員開展清污作業，違反有限空間作業規定，違規進入有限空間作業。
（二）有關監管單位和服務單位存在的問題
1、小紀鎮人民政府。根據《區政府關于公布鄉鎮權力清單的通知》，小紀鎮屬經濟發達鎮，獨立完成本轄區安全生產、生態環境監管執法工作。但是在日常監管中落實屬地領導責任和監管責任不夠嚴實。
小紀鎮相關工作人員落實有限空間企業和有限空間作業排查整治不徹底。2024年8月15日上報的《有限空間及作業情況登記表》中未上報神舟公司存在有限空間，使上級部門未能掌握神舟公司安全生產風險狀況。
2、江蘇安祺管理服務有限公司。根據安全服務協議，協助神舟公司開展2020年雙重預防機制建設相關工作，風險辨識不全面、隱患排查不徹底，未能發現神舟公司存在有限空間及違規開展有限空間作業的問題隱患。
3、江蘇博厚環保科技有限公司。根據環境評價服務協議，協助神舟公司開展2022年年產駕駛室6萬臺、覆蓋件1萬套、新能源電動車車架車身1萬臺套生產線改造項目的生態環境評價報告相關工作，未對污水處理系統及配套設施進行全面排查，未能及時指導神舟公司開展污防設施有限空間安全管控及風險辨識工作。
4、江都區小紀鎮合萬商務信息咨詢服務部。根據安全服務協議，協助神舟公司開展2018—2021年安全生產三級標準化項目申報材料審核、現場情況核實工作。對現場隱患排查不到位，申報材料審核把關不嚴，未能及時排查發現神舟公司存在有限空間及違規開展有限空間作業的問題隱患，并及時予以指導消除。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）已被司法機關采取強制措施人員
1、李某定。神舟公司原安全科科員，清污作業直接負責人。安全意識和法治意識淡薄，對有限空間作業風險認識不足，未對外包人員是否具有有限空間作業能力進行確認，盲目組織作業人員開展清污作業，對外包作業包而不管，事發當天脫崗缺位，未做任何安全技術交底和防護措施準備，直至事故發生后才到達現場。對事故發生負有重要責任，涉嫌犯罪，建議由公安機關進一步調查處理。
2、韓某兵。神舟公司原安全科科長。未充分了解自身崗位工作職責，對本公司安全生產現狀不熟悉、不了解，身為安全科科長卻僅負責對外銜接和檢查接待，對自身崗位職權分離、名不副實的情況未提出有效意見，直接導致神舟公司內部安全管理脫節，有限空間作業失控漏管。對事故發生負有重要責任，涉嫌犯罪，建議由公安機關進一步調查處理。
（二）其他相關人員
1、何某寬。污水池清污作業現場負責人，安全意識淡薄，缺乏有限空間作業常識和能力，在沒有有限空間作業審批、現場監護人員脫崗、勞動防護和應急救援物資缺失的情況下盲目組織作業人員開展清污作業，違反有限空間作業規定，違規進入有限空間作業。因其在事故中身亡，故建議免予追究責任。
2、徐某民。神舟公司主要負責人，未嚴格履行主要負責人法定職責。履行有限空間作業管理和審批職責不到位，未規范組織制定并實施本公司安全生產規章制度和操作規程、教育和培訓計劃及生產安全事故應急救援預案，未及時消除生產安全事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條、《工貿企業有限空間作業安全規定》第四條、第七條的規定，對事故發生負有責任，建議由應急管理部門給予行政處罰。
3、劉某鵬。神舟公司安全負責人，未嚴格履行安全生產管理人員法定職責，督促各部門、各級管理人員履行安全生產職責不到位，對在本公司區域內作業的承包單位安全生產資質、條件監督檢查不到位，未規范組織或者參與本公司安全生產教育和培訓、應急救援演練、安全風險辨識評估，檢查本公司的安全生產狀況不到位，未及時排查生產安全事故隱患，未制止和糾正違反操作規程的行為。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定，對事故發生負有責任，建議由應急管理部門給予行政處罰。
（三）對有關公職人員的處理建議
對于在事故調查過程中發現的小紀鎮相關公職人員履職方面的問題線索及相關材料，移交區紀委監委，并按照干部管理權限組織實施追責問責。
（四）對事故責任單位的處理建議
神舟公司：安全生產標準化體系與實際管理“兩張皮”。未按規定組織安全風險辨識，未如實申報較大以上風險，未建立有限空間管理制度和臺賬，未執行有限空間作業審批制度和“先通風、再檢測、后作業”要求，現場未配備監護人員，未采購發放適用本公司有限空間風險的勞動防護裝備。對外包作業包而不管，將有限空間清污作業外包給不具備安全能力的村民，未進行安全技術交底、未開展有限空間專項預案演練、未對外包員工開展專門的有限空間作業安全教育培訓。對事故發生負有責任，建議由應急管理部門給予行政處罰。
（五）對其他單位的處理建議
1、江蘇安祺管理服務有限公司。根據安全服務協議，協助神舟公司開展2020年雙重預防機制建設相關工作，風險辨識不全面、隱患排查不徹底，未能發現神舟公司存在有限空間及違規開展有限空間作業的問題隱患。建議由相關部門依法依規處置。
2、江蘇博厚環保科技有限公司。根據環境評價服務協議，協助神舟公司開展2022年年產駕駛室6萬臺、覆蓋件1萬套、新能源電動車車架車身1萬臺套生產線改造項目的生態環境評價報告相關工作，未對污水處理系統及配套設施進行全面排查，未能及時指導神舟公司開展污防設施有限空間安全管控及風險辨識工作。建議由相關部門依法依規處置。
3、江都區小紀鎮合萬商務信息咨詢服務部。根據安全服務協議，協助神舟公司開展2018—2021年安全生產三級標準化項目申報材料審核、現場情況核實工作。對現場隱患排查不到位，申報材料審核把關不嚴，未能及時排查發現神舟公司存在有限空間及違規開展有限空間作業的問題隱患，并及時予以指導消除。建議由相關部門依法依規處置。
（六）其他處理建議
責成小紀鎮人民政府作出深刻書面檢查。
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